FORMATO DE SUSCRIPCIÓN
P 00000001
A - SUSCRIPCIÓN
Fecha de Venta
Día
Mes
Año
PUBLICACIÓN
Fecha de Inicio de la Suscripción
Día
Mes
Año
Cual?
Otro
PERIODO DE SUSCRIPCIÓN
Otro
Cual?
FRECUENCIA
El número de ejemplares entregados por publicación está sujeto a su frecuencia de circulación.
Cual?
Otra
B - INFORMACIÓN DEL CLIENTE / PAGADOR
Personal N
P. Jurídica
TIPO DE DOCUMENTO
No.
MEDIO PREFERIDO PARA SER CONTACTADO
Nombres Completos y/o Razón Social
Teléfono Casa
Teléfono Oficina
Extensión
Celular
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Correo Electrónico
C - INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR / TITULAR
El pagador es el mismo suscriptor o es empresa:
SI
NO
MEDIO PREFERIDO PARA SER CONTACTADO
GÉNERO
M
F
Diligenciar lo siguiente sólo si contesto no
Nit.
TIPO DE DOCUMENTO
No.
Nombre Completos y/o Razón Social
Teléfono Casa
Teléfono Oficina
Extensión
Correo Electrónico
Apellidos
Celular
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
Estado Civil
Soltero
Casado
Viudo
Unión Libre
D - DIRECCIÓN DE ENTREGA DE LA SUSCRIPCIÓN
Dirección
VÍA PRINCIPAL
POSFIJO
Número y/o letra del cruce de la vía:
Cual?
Número de la placa:
Número o nombre de la vía principal:
COMPLEMENTO
No.
No.
INTERIOR
No.
No.
Departamento
Ciudad
Barrio
Vereda
Urbanización
Conjunto
Edificio
E - DIRECCIÓN ALTERNA DE ENTREGA DE LA SUSCRIPCIÓN
SI
NO
En el caso de contestar si por favor diligenciar datos de dirección abajo, en caso contrario no diligenciar
Dirección
VÍA PRINCIPAL
POSFIJO
Número y/o letra del cruce de la vía:
Cual?
Número de la placa:
Número o nombre de la vía principal:
COMPLEMENTO
No.
No.
INTERIOR
Departamento
Ciudad
Barrio
No.
No.
Vereda
Urbanización
Conjunto
Edificio
El Suscriptor deberá entregar a CEET sus datos personales y de contacto con el fin de poder realizar la entrega del producto correctamente (Dirección, actual, municipio, ciudad, teléfono, cédula, NIT, entre otras.) El suscriptor será el único responsable por la exactitud y veracidad de los datos que entregue o registre, declarando que mantendrá indemne a CEET por cualquier novedad que ocurra en la prestación del servicio qeu se origine por la falta de exactitud o veracidad de los datos entregados.
F - FORMA DE PAGO
Tarjeta de Crédito
No.
TIPO
Visa
Master Card
Diners
Credencial
A.E.
Otro
Cual?
Vencimiento
Banco
No. Cuotas
NE
---
Codensa
Mes
Año
Cuenta Corriente
Cuenta Ahorros
Débito Automático
SI
NO
Efectivo
Cheque
Se ofrece obsequio
Cual?
Otros
SI
NO
Precio Bruto
Descuento
Valor Neto
Observaciones
Firma Suscriptor
Firma Asesor Comercial
Cédula
Cédula
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